Contactgegevens

Voornaam ^*

Achternaam ^*

E-mailadres ^* (waar we jouw afspraakherinneringen naartoe sturen)

Telefoonnummer ^*

Straat ^*

Huisnummer ^*

Postcode ^*

Plaats ^*

Geboortedatum ^*

Afgenomen pakketten

Pakketten ^*

Datum eerste afspraak ^*

Datum laatste afspraak ^*

Factuurnummer ^*

Factuurbedrag ^*

Financiële gegevens

IBAN ^*

BIC ^*

Tenaamstelling rekening ^*

Door dit formulier in te vullen en in te dienen, verklaart ondergetekende dat alle verstrekte informatie nauwkeurig en waarheidsgetrouw is. Ondergetekende geeft tevens toestemming voor het gebruik en de verwerking van de verstrekte persoonlijke gegevens voor het beoogde doel van dit formulier. Deze informatie zal vertrouwelijk worden behandeld en alleen worden gedeeld met de noodzakelijke partijen voor de uitvoering van de gevraagde actie.